Trávicí systém

Test Trávicí systém probíhá písemnou formou dle obecných pravidel písemných testů (viz Průběžné testy – organizace). Test bude zaměřen na obecnou stavbu stěny trávicí trubice, složení, uložení, vnější a vnitřní stavbu, syntopii, cévní zásobení a inervaci orgánů trávicího systému. U každého orgánu je třeba vědět podrobně cévní zásobení, včetně zdrojových tepen, odvodních cév, příslušných mízních cév a inervaci. Znalost inervace orgánů je třeba znát u vlastní trávicí trubice pouze orientačně (zdrojové nervy). Součástí testu jsou otázky na obecnou stavbu trávicího systému, topografické prostory pobřišnicové dutiny, projekce orgánů na přední břišní stěnu, histologickou stavbu a vývoj orgánů včetně žaberních (faryngových) oblouků včetně jejich vývojových vad, klinické poznámky, zajímavosti a struktury na snímcích zobrazovacích metod. Test je ukončen kreslením a popsáním (obvykle) jednoho z vybraných obrázků ke kreslení.

Klinické poznámky

Rozštěpové vady obličeje jsou dány chybným srůstem základů rtů, horní čelisti, tvrdého patra nebo jejich kombinací:
Cheiloschisis – rozštěp rtu
Gnathoschisis – rozštěp horní čelisti
Palatoschisis – rozštěp tvrdého patra
Cheilognathopalatoschisis – společný rozštěp všech jmenovaných struktur

Trigonum mortis je bohatě prokrvená oblast horního rtu a nosních křídel. Vrcholy trojúhelníku jsou ústní koutky a kořen nosu. Žilní řečiště je propojeno s nitrolebečními žilními splavy a při patologických procesech (záněty) v této oblasti hrozí rozšíření do nitrolebečního prostoru.

Orthopanthomograf (OPG) je RTG snímek, který přehledně zachycuje obličejovou část lebky, včetně uložení zubů v obou zubních obloucích.

Při první pomoci se tahem za dolní čelist dopředu (potažmo za musculus genioglossus) brání zapadnutí jazyka. To platí i při záklonu hlavy, při němž se oddálí radix linguae od pars laryngea pharyngis, a zprůchodní se tak dýchací cesty.

Při tonzilektomii se krční mandle odstraňuje ve spatium peritonsillare. V řídkém vazivu tohoto prostoru mohou vznikat záněty, které se šíří do okolí a mohou vyústit až v život ohrožující flegmónu krku a zánět mediastina.

V blízkosti tonsilla palatina (ve spatium parapharyngeum) probíhá a. carotis interna, která může být při neopatrné tonzilektomii poraněna (asi 25 mm dorzolaterálně od mandle). Zdrojem krvácení z lůžka při tonzilektomii je nejčastěji v. palatina externa (v. paratonsillaris).

Jícnové varixy (městky) – při portální hypertenzi se tlak krve v portálním řečišti přenáší na žíly jícnu, v nichž městná krev. Městnání začíná v podslizniční pleteni kardie žaludku a následně dolní třetiny jícnu. Postupně se žilní pleteně rozšiřují a tvoří jícnové varixy, které se vyklenují do průsvitu jícnu a mohou prasknout s následným život ohrožujícím krvácením. Tento stav se nejčastěji vyskytuje u jaterní cirhózy.

Nezhoubné dvanáctníkové vředy se vyskytují nejčastěji v bulbus duodeni, žaludeční vředy v antrum pyloricum a při malém zakřivení, protože je zde nejslabší cévní zásobení.

Diverticulum ilei (Meckelův divertikl) je rudimentárním pozůstatkem ductus omphaloentericus, který za vývoje spojoval průsvit primitivního střeva se žloutkovým váčkem. Vyskytuje se asi ve 2 % případů. Ve více než polovině případů obsahuje ektopickou tkáň (např. žaludeční, dvanáctníkovou, slinivkovou), která může být zdrojem krvácení. Zánět Meckelova divertiklu může napodobovat apendicitídu, a proto je při operacích pro podezření na akutní apendicitídu nutná revize asi 100 cm tenkého střeva od ileocékálního přechodu.

Appendicitis acuta (akutní apendicitída) je akutní zánět červovitého přívěsku slepého střeva, který se může projevovat bolestmi v pravém podbřišku, ale vzhledem k variabilitě uložení apendixu může imitovat i onemocnění jiných orgánů. Jedná se o závažné onemocnění, které patří mezi náhlé příhody (NPB). Nejobávanější je při retrocékální poloze apendixu.

Jaterní cirhóza je uzlovitá přestavba jater, při které může docházet k vzestupu žilního tlaku v povodí v. portae (portální hypertenze). Následně se rozšiřují portokavální anastomózy mezi žaludkem a jícnem se vznikem jícnových varixů, jejichž protržení často končí život ohrožujícím krvácením.

Rozdělení jaterního parenchymu na segmenty dovoluje chirurgické odstranění jednotlivého segmentu podle jeho vlastního cévního zásobení.

Nádory hlavy slinivky mohou způsobit zúžení ductus choledochus vedoucí ke žloutence (ikteru), zúžení v. portae vedoucí k portální hypertenzi, nebo zúžení vrátníku (pyloru) či dvanáctníku vedoucí k poruše pasáže tráveniny.

Peritoneální punkce se většinou provádí na spojnici pupku a spina iliaca anterior superior sinistra na rozhraní její levé a střední třetiny. Pod ultrazvukovou kontrolou lze zvolit jiný přístup.

Podbrániční (subdiafragmatická) krajina je oblast mezi facies diaphragmatica jater a dolní plochou bránice. Chorobné procesy v této oblasti se mohou projevovat tzv. frénikovým příznakem – vyzařování bolesti do pravého ramene (senzitivní vlákna n. phrenicus dosahují až na dolní plochu bránice).

Skrz bursa omentalis vede chirurgický přístup k slinivce trojí cestou. Můžeme protnout omentum minus (bez rizika krvácení, malý přehled); lig. gastrocolicum (aa. gastroomentales a jejich větve, lepší přehled) nebo mesocolon transversum (nutno podvázat a. colica media – plný přehled).

Recessus subhepaticus dexter (Morisonův prostor, recessus hepatorenalis) je u ležícího pacienta nejhlubším místem pars supramesocolica cavitatis peritonealis. Při operacích je třeba odtud odsát zateklou krev či tekutinu.

Protože v excavatio rectouterina (Douglasově prostoru), jež je nejhlubším místem cavitas peritonealis u stojícího pacienta, se přirozeně hromadí tekutina v pobřišnicové dutině, využívá se k punkcím. Zakládá se sem i katetr peritoneální dialýzy. Náplň Douglasova prostoru vyšetřujeme per rectum. U ženy můžeme prostor punktovat skrz zadní poševní klenbu.

 

Zajímavosti

Podle znalosti prořezávání zubů lze určit věk člověka (dítěte) s odchylkou asi půl roku.

Rozdělení glandula parotidea pomocí plexus intraparotideus (větvení n. facialis) na povrchovou a hlubokou část neodpovídá přesně topografickému rozdělení žlázy na její pars superficialis a pars profunda.

Tuba auditiva (tuba pharyngotympanica, salpinx, Eustachova trubice) je sluchová trubice, která propojuje nosohltan a středoušní dutinu a slouží k vyrovnávání tlaků ve středouší.

Enterický nervový systém je speciální část periferního nervového systému ovládající trávicí systém. Plexus submucosus Meissneri a plexus myentericus Auerbachi vzájemně spolupracují a mohou pracovat nezávisle na vnějších signálech, ale obvykle jsou pod kontrolou sympatiku a parasympatiku. Obsahuje přibližně stejný počet neuronů jako celý centrální nervový systém.

Musculus suspensorius duodeni Treitzi (Treitzův vaz) je svalově-vazivový snopec odstupující od crus mediale sinistrum bránice. Fixuje flexura duodenojejunalis ohbí vzhůru ve své poloze.

Terminální ileum je klinický pojem pro aborální část kyčelníku, na kterou navazuje slepé střevo. V terminálním ileu dochází k vstřebávání žlučových kyselin, které jsou cestou v. portae přenášeny zpět do jater (enterohepatální oběh).

Vývojová hranice středního a zadního střeva je na přechodu střední a levé třetiny colon transversum, v němž se nachází Cannonův-Böhmův bod (rozhraní parasympatické inervace z n. vagus a z křížových míšních segmentů S2–S4).

„Tonsilla abdominalis“ je označení pro appendix vermiformis kvůli bohatému obsahu lymfatické tkáně v jeho stěně.

V některých případech (při atypickém uložení apendixu či probíhajících chorobných procesech v břišní dutině) je problematické určit polohu apendixu. V takových případech se lze orientovat podle pruhů (ténií) tlustého střeva, které se v oblasti apendixu sbíhají a tvoří souvislý plášť.

Plexus venosus rectalis internus (plexus haemorrhoidalis) je vytvořen v podsliznici orální části análního kanálu. Zesiluje tloušťku podsliznice a přispívá k uzávěrovému mechanizmu konečníku. Dostává krev výhradně z a. rectalis superior, která tak hraje zásadní roli v patogenezi hemoroidů.
Propojení žilního odtoku konečníku mezi v. portae a v. iliaca interna může sloužit jako portokavální anastomóza, a tím se spolupodílet na vzniku hemoroidů.

V klidové fázi je m. sphincter ampullae hepatopancreaticae uzavřen, žluč se hromadí v ductus choledochus a po dosažení úrovně ductus cysticus pasivně přetéká do žlučníku.

Na fixaci jater se podílejí vena cava inferior, srůst s bránicí (area nuda), podpora břišních orgánů, ligamentum teres hepatis a závěsy jater.

Omentum majus není tvořeno dvěma, nýbrž čtyřmi vrstvami pobřišnice, takže se prakticky nejedná o duplikaturu, ale kvadruplikaturu. Srůstá s ligamentum gastrocolicum. Je to široká, volně visící řasa pobřišnice, prostoupena cévami a tukovou tkání, která zvětšuje vstřebávací plochu pobřišnice. Kaudálně visí před střevními kličkami (mezi nimi a přední břišní stěnou).

Termín Proustův prostor se v klinické medicíně neujal a pro obě pohlaví se běžně, ač nesprávně, používá pojem Douglasův prostor.

Obrázky k nakreslení

  • Zubní vzorec mléčných a trvalých zubů
  • Inervace jazyka (somatosenzitivní a senzorická)
  • Syntopie žaludku (přední a zadní plocha)
  • Frontální řez konečníkem
  • Syntopie jater (facies visceralis)
  • Žlučník a extrahepatální žlučové cesty
  • Schéma cévního zásobení orgánů z truncus coeliacus
  • Schéma cévního zásobení orgánů z arteria mesenterica superior et inferior
  • Schéma přítoků vena portae
Příklady obrázků jsou např. v učebnici Memorix anatomie v kapitolách Trávicí systém, Srdce a krevní cévy a Smysly a kůže.

 

Snímky ze zobrazovacích metod

Zobrazení trávicího systému

Created: 9. 12. 2016 / Upraveno: / Odpovědná osoba: MUDr. Martin Salaj, Ph.D.